Wie verbessern wir die administrativen Abläufe mit den Kostenträgern?

Definition Ergotherapie:
Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten unterstützen und begleiten Menschen jeden Alters, die in ihrer Handlungsfähigkeit beeinträchtigt oder von Einschränkungen bedroht sind. Dies kann z.B. in Folge eines Unfalls, einer Krankheit, einer Entwicklungsstörung oder aus psychischen Gründen der Fall sein. Durch gezieltes Training werden Einschränkungen vermindert und/oder Strategien zur Bewältigung der Alltagsanforderungen vermittelt.

In den meisten pädiatrischen Ergotherapiepraxen werden viele Kinder im Kindergarten- und Primarschulalter angemeldet. In der Ergotherapie erfahren wir von den Eltern, dass ihnen schon seit Jahren spezielle Verhaltensweisen des Kindes aufgefallen sind. Das Kind beschäftigte sich beispielsweise nie gerne mit Basteln oder Konstruktionsspielen. Auf dem Spielplatz erkundet es nicht spontan Klettergeräte. Ein  deutlicher Leidensdruck entsteht erst dann, wenn die KindergärtnerIn oder LehrerIn grosse Abweichungen zu andern Kindern feststellt und dies den Eltern mitteilt. Ausschlaggebend ist häufig eine sehr auffällige Grafomotorik und Stifthaltung. Die Grafomotorik ist die Spitze des Eisbergs und kann ein Indiz für schlechte feinmotorische Koordination sein, denn die Schreibfähigkeit verlangt differenzierte Bewegungen der gesamten Schulter-, Arm- und Handmuskulatur bei gleichzeitiger Stabilisierung des Rumpfes.
Die Ursachen für die Schwierigkeiten sind vielseitig. Koordinativ schlecht abgestimmte Bewegungen können auf undifferenzierte Wahrnehmungen zurückgeführt werden. Die sensorischen Rückmeldungen werden wenig spezifisch aufgenommen. Dies führt zu ungenauen und inadäquaten Bewegungsausführungen. Durch viele Misserfolge entsteht ein Teufelskreis von Vermeidungsverhalten, fehlender Übung und Erfahrung und immer grösserer Diskrepanz zu gleichaltrigen Kinder. Diese Kinder fallen unter UEMF (Umschriebene Entwicklungsstörungen motorischer Funktionen) oder nach ICD – 10: F 82.

Dazu kommen Kinder mit einem beobachtbaren, gesellschaftsbedingt veränderten Spielverhalten. Sie beschäftigen sich mit Tablets und Smartphones und seltener im  Sandkasten, mit malen und zeichnen und mit konstruktiven Spielen.  Auch bei diesen Kindern sind Auffälligkeiten der Grafomotorik sichtbar. Eine  klare Unterscheidung der beiden Gruppen ist nicht auf den ersten Blick zu erkennen.

Steg laufen

Der Überweisungsgrund für die Ergotherapie muss nicht zwingend eine ICD Diagnose sein.  
Wenn die Symptomatik zu wenig eindeutig ist oder eine Diagnose lediglich vermutet wird, können die Auswirkungen als Überweisungsgrund  beschrieben werden. Z.B. Wahrnehmungsstörung, Feinmotorische Probleme, Entwicklungsrückstand, Auffälligkeiten im Spiel- und Sozialverhalten.
Nach der Überweisung schickt die ErgotherapeutIn eine Anfrage für die Kostengutsprache an die Krankenkasse. In vielen Fällen wird von den Krankenkassen ohne Umstände eine Kostengutsprache erteilt. Es kann aber auch sein, dass nun ein langes und kompliziertes Procedere beginnt bis eine Kostengutsprache zu Stande kommt. Unter Umständen werden viele Rückfragen von den Krankenkassen an Sie gestellt.

Die Kassen überprüfen den Krankheitswert und ihre Leistungspflicht sehr genau. Sie lehnen die Kostenübernahme ab, sobald mit Schulschwierigkeiten argumentiert wird.  

In der Ergotherapie werden jedoch keine schulischen Inhalte gelernt. Im Zentrum steht die Verbesserung von Basisfähigkeiten wie Wahrnehmung, Koordination, Konzentration, Strukturierungsfähigkeit, Ausdauer und die Bereitschaft sich auf unbekannte und neue Tätigkeiten einzulassen. Gerade Letzteres ist vielen Kindern wegen negativen Erfahrungen und diffusen Ängsten schlecht möglich.

Bei den Kindern mit der Diagnose F 82  einigte man sich 2004 (Bestätigung 2015) in einer Konsenskonferenz für ein Verfahren mit Scoreblatt. Dies ermöglicht den Kindern Ergotherapie in 3 möglichen Blöcken zu erhalten (erst 3 Serien à  9 Behandlungen, dann 2 x 9 und allenfalls nochmals 1 x 9). Das Scoreblatt wird bei der Erstüberweisung (U1) und allenfalls später noch zweimal ausgefüllt (U2, U3). Die Werte sind subjektiv und beruhen auf der Erfahrung und  Einschätzung (dem Einschätzen) des Kinderarztes. Das Verfahren mit dem Scoreblatt ist einzig und allein bei Kindern mit der Diagnose F82 (UEMF) anzuwenden. Es bestehen Leitlinien zu UEMF im deutschsprachigen Raum (www.awmf.org/leitlinien).
Bei allen andern Diagnosen und auch, wenn die Diagnosestellung nicht ganz eindeutig ist, muss kein Scoreblatt ausgefüllt werden. Die Krankenkassen sollten die Ergotherapie mit insgesamt 4 x 9 Einheiten übernehmen (KLV Art. 6).
Leider kommt es oft vor, dass Krankenkassen bei verschiedenen andern Diagnosen (ADS, Autismus, Minimale CP etc.) von Ihnen ein ausgefülltes Scoreblatt verlangen. Deshalb nachfolgend Antworten bei häufigen Missverständnissen:

  • Nur Kinder mit F82-ICD10 können in die Ergotherapie überwiesen werden.
    Richtigstellung: Bei vielen weiteren Diagnosen ist eine ergotherapeutische Behandlung ebenfalls indiziert. (Indikationsliste auf Webseite)
  • Bei allen Kindern, die in die Ergotherapie überwiesen werden, ist das Ausfüllen des Scoreblattes notwendig. Richtigstellung: Nur bei Kinder mit F 82.
  • Die KK verlangt unter Umständen ein Scoreblatt bei Kinder unter 4 ½ Jahren.
    Richtigstellung: Das Scoreblatt ist erst bei Kinder über 4 ½ anwendbar. (Standardbrief auf Webseite)
  • Die KK fragt nach den bisher erreichten Ergebnissen bevor überhaupt eine Therapie begonnen wurde. (Leider ein unspezifischer Standardbrief).
    Richtigstellung:
    Vor Beginn einer Therapie können natürlich keine Ergebnisse aufgezeigt werden. Deshalb ist eine erste Kostengutsprache von 9 Behandlungen unbedingt sinnvoll. Danach können erste Ergebnisse kommuniziert werden.
  • Eine Verordnung für Ergotherapie bei AD(H)S kann nur von einem kinderpsychiatrischen Dienst oder KinderpsychiaterIn ausgestellt werden.
    Richtigstellung: Nach KLV ist dies korrekt. Die meisten KK machen hier jedoch eine Ausnahme und akzeptieren eine Verordnung eines Kinderarztes (die Wartezeiten für die Kinderpsychiatrischen Dienste sind vielerorts sehr lang).
Binden

Vorgehen des EVS bei Schwierigkeiten mit Krankenkassen

Wir vom ErgotherapeutInnen Verband Schweiz (EVS) sind mit verschiedenen Leistungszentren der Krankenkassen in direktem Gespräch. Am runden Tisch konnten schon einige Male die Abläufe geklärt und gute, einvernehmliche Lösungen gefunden werden.

Falls es bei Ihnen häufig sehr umständlich oder sogar unmöglich ist, eine Kostengutsprache für Ergotherapie bei Kindern zu erhalten, teilen Sie es uns mit. Wir sind sehr an Ihren Informationen und Erfahrungen interessiert. Nehmen Sie mit uns Kontakt auf unter evs-ase@ergothrapie.ch.

Auf der Webseite: www.ergotherapie.ch gibt es neu eine Ärzteseite. Folgende Dokumente sind dort zu finden:
– Indikationsliste für Ergotherapie Pädiatrie
– Musterbrief an KK bei falsch verlangtem Scoreblatt
Neues Verordnungsformular gültig ab 1.3.2019
– Berichtsraster des EVS zur Verlängerung von Kostengutsprachen  

Im gemeinsamen Bestreben, unsere jungen Patienten bestmöglich zu unterstützen, hoffen wir, dass Ihnen diese Zeilen weiterhelfen und verbleiben in weiterhin guter Zusammenarbeit mit Ihnen.

Erstpublikation in „Kinderärzte.Schweiz NEWS Nr. 02/2019